Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie im Basistarif
Grundsätzlich sind die Aufwendungen für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen, die von Vertragszahnärzten im Rahmen der Bewertungsmaßstäbe für zahnärztliche Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erbracht werden, erstattungsfähig. Für zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlungen sieht der Basistarif, ähnlich der Praxisgebühr in der gesetzlichen Krankenversicherung, einen kalendervierteljährlichen Abzug von 10 EURO vor. Zwei Vorsorgeuntersuchungen sind im Kalenderjahr von dieser Zuzahlungspflicht befreit. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind ebenfalls grundsätzlich von der Zuzahlung befreit.
Leistungen für zahnärztliche Behandlung
In den Leistungskatalog des Basistarifes für erstattungsfähige Leistungen gehören gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Erstellung von Kosten- und Therapieplänen, Individualprophylaxen bei Kindern und Jugendlichen, konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zum 2,0-fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ersetzt.
Einschränkungen hinsichtlich der Erstattung gibt es z.B. bei Zahnfüllungen, wenn eine intakte plastische Füllung ausgetauscht werden soll, hier entsteht keinerlei Leistungsanspruch. Nicht erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen sowie implantologische Leistungen.
Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfe sowie systematische Paradontalbehandlungen werden nur erbracht, wenn der Versicherer nach Überprüfung des Therapie- und Kostenplans seine schriftliche Zustimmung gibt.
Leistungen für Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen im Basistarif
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte und zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Bund der Krankenkassen und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind, bei der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen, wenn eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die bei dem vorliegenden Befund anerkannt ist. Erstattungsfähig sind nur Aufwendungen, die der Regelversorgung entsprechen.
Die Erstattung beträgt grundsätzlich 50% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Dieser Betrag erhöht sich auf 60%, wenn die versicherte Person über ein Gebiss verfügt, dass eine regelmäßige Pflege erkennen lässt und sie nachweist, dass sie während der letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn mindestens 1 x jährlich zahnärztlich untersucht wurde. Wenn dieser Nachweis über einen Zeitraum von 10 Jahren erfolgt, erhöht sich der Erstattungssatz auf 65%.
Leistungen für kieferorthopädische Behandlungen
Kieferorthopädische Behandlungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn es sich um zahntechnische Leistungen handelt, die durch Vertragszahnärzte erbracht werden, die im bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind und die zu einer medizinisch begründeten Indikationsgruppe gehören. Dazu zählen Maßnahmen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen.
Diese Leistungen können nur von Personen beansprucht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
Die Erstattung der Kosten ist zunächst auf 80% (bei zwei oder mehr Kindern, die sich gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung befinden 90%) der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt. Wenn die Behandlung erfolgreich in dem erforderlichen und durch einen Therapie- und Kostenplan bestimmten Umfang durchgeführt wurde, ersetzt der Versicherer die Restkosten.
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